ANMONM

Association Nationale des Membres de l'Ordre National du Mérite

Bulletin d’adhésion


ASSOCIATION NATIONALE DES MEMBRES DE L’ORDRE NATIONAL DU MERITE

Reconnue d’utilité publique (décret du 28-01-87)

HOTEL NATIONAL DES INVALIDES-PARIS-TEL 01 47 05 75 92-FAX 01 40 62 93 85

E-Mail : anmonm@wanadoo.fr

BULLETIN D’ADHESION

Section : COTES D’ARMOR

Danielle CAPPELLA

1, Le Baudry

22400 Saint-Alban

N° d’adhérent (à remplir par laSection) : 022-OOOO

NOM(en capitale)…………………………………………………………………………..

Prénoms (souligner le prénom usuel)……………………………………………………

NOM de JEUNE FILLE……………………………………………………………………

Adresse……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………Code Postal…………………………

Ville………………………………………………....Pays…………………………………

Né(e) le………………………………………à…………………………………………….

Tél………………………….Fax…………………….E-mail……………………………...

Profession…………………………………………………………………………………..

Compétences

Acceptez-vous de parrainer un jeune : OUI NON

Grade dans l’Ordre : ………………………. Date remise insigne :………….

N° de chancellerie (n° porté sur la lettre de laChancellerie)…………………………………………..

Au titre de quel Ministère :…………………………………………………….….

Autres décorations :………………………………………………………………..

…………………………………………………………….………………………..

Adresse électronique …………………………………………………………………………..

Je vous donne mon accord pour figurer dans l’annuaire de la Section

MEMBRE : ACTIF 30 EUROS BIENFAITEUR à partir de 60 euros

REVUE « LE MERITE » 10 EUROS de plus

Vos vœux pour votre cérémonie de sépulture

Présence du drapeau : OUI NON

des palmes (en fonction des années de cotisation): OUI NON

Personnes de confiance nom, adresse, téléphone :

Fait à………………………………..le……………………………………………….

SIGNATURE :

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Président(e) de la section

Mme Danielle CAPPELLA